Motivaatiota voi luoda

Kirjoittaja: 
Maria Rakkolainen

Työntekijä voi taitavalla toiminnalla vaikuttaa motivaation syntymiseen ja vahvistumiseen asiakkaalla.

Eräässä vitsissä kysytään, tiedätkö, kuinka monta päihdeterapeuttia tarvitaan vaihtamaan lamppu. Vastaus: vain yksi. Mutta lampun täytyy haluta tulla vaihdetuksi. 

Asiakkaan motivaatio kuulostaa yksiselitteiseltä: motivaatiota joko on tai ei ole. Olen kuullut hoidosta päättävien tahojen puhuvan, että aikaa ja rahaa ei pidä hukata sinne, missä motivaatiota ei ole. Jos päihdeongelmaa hoidettaisiin näin suoraviivaisesti, suurin osa asiakkaista jäisi hoitamatta. 

Vapaa tahto on ihmiselämän siunaus ja kirous.

Jos ihmiset toimisivat vain tiedon ja hyvien päätösten varassa, ei olisi liikalihavuutta, tupakointia, päihteidenkäyttöä tai sosiaalisia ongelmia. Lukisimme vain päivitetyn ja parhaiden asiantuntijoiden laatiman käypä elämä -suosituksen ja toimisimme sen mukaan.

Ihmiselämän siunaus ja kirous on vapaa tahto. Halut ovat usein vastakkaiset. Haluamme syödä kakun ja säästää sen. Haluamme saada päihteidenkäytöstä kaiken hyvän mutta välttyä haitoilta. Sisäinen ristiriita on luonnollista. Vain siten pysähdymme välillä pohtimaan omaa käyttäytymistämme ja sitä, miten haluamme jatkossa toimia. 

Asiakkaan motivaatio keskeinen haaste

Myös päihdeongelmainen asiakas on hoidossa usein ristiriitainen. Päihteisiin liittyy hyviä ja huonoja asioita. Aikaisemmin päihdehoidossa ajateltiin, että jos päihdeongelmainen asiakas jäi pois tapaamisilta tai retkahti, hän oli huonosti motivoitunut tai muulla tavoin toivoton tapaus. Työntekijä jäi odottamaan, että asiakkaan motivaatio löytyisi – vaikka sitten pohjakokemuksen kautta. Asetelma oli lohduton niin asiakkaalle kuin työntekijälle. 

Motivoivan haastattelun kehittäjä William R. Miller ei tiennyt alkoholismista mitään, joten hän päätti kysyä asiakkailta. Hän oli vilpittömän kiinnostunut kuulemaan, mitä alkoholiongelma asiakkaalle tarkoitti, mitä hän tilanteestaan ajatteli ja millaista muutosta hän toivoi. 

Millerin kehittämä menetelmä sai nimen motivoiva haastattelu. Parempi suomennos voisi olla motivaatiota koskeva keskustelu. Toisin kuin joskus luullaan, kyseessä ei ole työntekijän keino saada asiakas tekemään jotain, mitä asiakas ei halua. 

Muutospuheen herättely oleellinen taito

Motivoivassa haastattelussa on olennaista luoda hyvä yhteistyösuhde asiakkaaseen toimimalla tasavertaisesti ja asiakkaan autonomiaa tukien. Motivoiva haastattelu tarkoittaa työntekijän taitoa ohjata keskustelua Carl Rogersin asiakaslähtöisen terapian perustaitojen avulla. Niitä ovat avokysymykset, reflektointi eli heijastava kuuntelu, asiakkaan vahvistaminen ja asiakkaan puheesta tehdyt yhteenvedot. 

Menetelmässä on keskeistä osata herätellä asiakkaan muutospuhetta. Siinä työntekijä vie keskustelun asiakkaan omiin ajatuksiin muutoksen syistä, halusta ja tarpeesta sekä hänen kykyynsä ja tosiasialliseen aikomukseensa muuttua. 

Keskeistä on osata herätellä asiakkaan muutospuhetta.

Päihdeongelmiin sovellettuna motivoiva haastattelu on osoittautunut yhtä tehokkaaksi kuin muut pidempikestoiset päihdehoidot. Menetelmä toimii erityisen hyvin yhdistettynä muihin näyttöpohjaisiin terapioihin. 

Motivoiva haastattelu on ollut hyvin suosittu ja koulutettu menetelmä myös Suomessa aina 1980-luvulta lähtien. Se kuuluu myös alkoholi- ja huumeongelmaisen hoidon Käypä hoito -suosituksiin. 

Motivoivan haastattelun käytännön toteutusta tutkittiin Suomessa ensimmäistä kertaa Suomen Akatemian addiktiotutkimusohjelman hankkeessa. Hankkeeseen liittyneessä väitöstutkimuksessani arvioin 38:aa A-klinikan ensimmäistä hoitotapaamista ja motivoivan haastattelun toteutumista niissä. 

Empatialla suuri merkitys

Päihdehoidon vuorovaikutuksen kulkua alettiin Yhdysvalloissa tutkia intensiivisesti 2000-luvun alussa. Project Match -hankkeessa (1998) haluttiin selvittää erityisesti, minkätyyppiset alkoholistit hyötyvät parhaiten minkäkinlaisesta päihdehoidosta. 

Tulos oli, että hoitojen välillä ei juurikaan ollut eroa. Kaikki psykoterapeuttien toteuttamat eri hoitomuodot olivat yhtä hyviä. Silti osa hoidoista onnistui hyvin ja osa epäonnistui. Niinpä huomio suunnattiin hoidossa tapahtuvan vuorovaikutuksen osatekijöihin. Haluttiin selvittää, mitkä tekijät keskustelussa auttavat asiakkaita muuttumaan.

Terapeuttisella yhteistyöllä ja empatialla on suuri merkitys asiakkaan hoidon jatkumiselle ja hoitotulokselle. Terapeuttisen yhteistyösuhteen onnistumisen kannalta keskeisiä tekijöitä ovat ymmärryksen ja empatian ilmaiseminen asiakkaalle, tämän yksilöllisyyden hyväksyminen, tuen tarjoaminen, työntekijän läsnäolo ja tavoitettavissa olo, aitous, tasapuolisuuden edistäminen, kunnioituksen osoittaminen, selvien rajojen asettaminen sekä työntekijän itsetuntemus. 

Yksin empatia ennustaa päihdehoidon tuloksia. Hyvin kuunteleva terapeutti voi auttaa asiakasta oivaltamaan itsestään asioita, joiden olemassaoloa hän ei itse havaitse. 

Puhu ongelmasta, niin ongelma jatkuu

Työntekijän motivoivan haastattelun perustaidot edesauttavat asiakkailla muutoksen pohtimista ja aikomista. Erityisen kiinnostavia ovat tulokset, jotka ovat osoittaneet, että jos asiakkaat puhuvat muutoksen puolesta ja suunnittelevat sitä aktiivisesti hoidon aikana, he todennäköisesti myös muuttavat omaa käyttäytymistään. Jos hoitokeskustelussa keskitytään pohtimaan asiakkaan ongelmaa, se usein tarkoittaa ongelman jatkumista. Asiakkaan hoidon aikaista muutospuhetta pidetäänkin motivoivan haastattelun vaikuttavuuden lupaavimpana välittävänä tekijänä. 

Muutospuhe tarkoittaa keskustelun synnyttämää vaikutelmaa asiakkaan tulevasta käyttäytymisestä. Muutospuheessa asiakas pohtii elämässään merkityksellisiä asioita ja elämäntavoitteita. On erityisen merkityksellistä, jos muutospuhe viestii asiakkaan päättäväisyydestä ja voimistuu hoidon aikana. 

Kun työntekijä peilaa muutospuhetta asiakkaalle takaisin, se kirkastuu ja konkretisoituu. Tutkimuksessani asiakkaan päihdehaittojen vähenemisen ja muutosmotivaation kannalta olennaista oli juuri työntekijän reflektoinnin eli heijastavan kuuntelun taito. 

Mitä tulisi välttää?

Mitä tulisi välttää keskustelussa asiakkaan kanssa? Työntekijän tulee välttää vastakkainasettelua, asiakkaan suoraa ohjailua ja muutokseen suostuttelua. Jo Millerin ja kumppaneiden tutkimuksesta nähtiin, että mitä enemmän työntekijä asiakasta konfrontoi, asettui vastaan, sitä enemmän asiakas vuoden kuluttua hoidon päätyttyä joi.

Muutos on hyvin harvoin järkeilyn tulos.

Mikä selittää näin vahvan ilmiön? Asiakkaalle voi tulla tunne, että häntä ja hänen tekemisiään arvostellaan. Asiakas voi myös kokea, että työntekijä yrittää päättää hänen puolestaan. Itsemääräämisen tarve on hyvin vahva perustarve. Jos asiakkaalle tulee tunne, että hänen päätösvaltansa on uhattuna, se saa aikaan vastareaktion. Haitallisesta asiasta voi muodostua erityisen puoleensavetävä juuri siksi, että se on kiellettyä. Uhan muodostavasta työntekijästä voi tulla asiakkaan vihamielisyyden kohde. 

Muutos on hyvin harvoin järkeilyn tulos, eikä asiakkaan suostuttelu järkeilyn avulla pääsääntöisesti toimi. Asenne muuttuu ensisijaisesti oman kokemusmaailman kautta. Jos voin kuvitella muutoksen omaan elämääni, voin myös tehdä sen. Tämän vuoksi osa asiakkaista saattaa tarvita vertaisryhmää, jossa voi kuulla, miten muut ovat raitistuneet ja että se on ylipäätään mahdollista.

Suostuttelun on myös huomattu sopivan erityisen huonosti muutokseen ristiriitaisesti suhtautuviin asiakkaisiin. Helposti käy niin, että työntekijä pyrkii ratkaisemaan asiakkaan ongelman puhumalla muutoksen puolesta. Asiakas alkaa vastavuoroisesti ilmentää ristiriidan toista puolta ja perustella syitä, miksi hänellä on ongelma, miksi hän ei halua tai ei pysty muuttumaan. Työntekijä on muutoksen puolella ja asiakas sitä vastaan. Suostutteleva lähestymistapa on usein lähtökohtaisesti väärä: asiakkaan ongelma ei pääsääntöisesti johdu tiedon tai yrityksen puutteesta. 

Omassa aineistossani oli vähän suoraa vastakkainasettelua mutta jonkin verran neuvomista ilman asiakkaan lupaa, mikä sekin on motivoivan haastattelun mukaan epätoivottavaa.

Jatkuvaa harjoitusta tarvitaan

Suuri haaste motivoivan haastattelun toteutumisen kannalta kiteytyi mielestäni siinä, pohdittiinko muutosta vain järkeenkäypinä hyvinä perusteluina muuttua vai pääsikö asiakas peilaamaan pintaa syvemmältä tuntojaan omasta elämästään. 

Asiakkaiden erilaiset elämäntilanteet ovat haaste käytännön päihdetyössä. Mieleeni tulee nuori nainen, jonka päihdeongelma liittyi ajoittaisiin juomakausiin kavereiden kanssa, joka vietti aktiivista elämää ja oli aika pitkällä omassa muutospohdinnassaan. Hän suhtautui tulevaisuutensa valoisasti. Eräs miesasiakas taas kertoi, kuinka moni lähisukulainen oli kuollut päihteisiin. Hän käytti massiivisen määrän alkoholia päivittäin. Miehen lauseet olivat lyhyitä ja tulevaisuus kaikkineen vielä aivan auki.

Motivaatio syntyy ja syttyy ihmisten välisessä vuoro- vaikutuksessa.

Muutostyö on usein haastavaa. Se edellyttää työntekijöiltä vuorovaikutustaitoja ja positiivista mutta realistista suhtautumista asiakkaisiin. 

Työntekijöiden olisi hyvä saada käytännön harjoitusta ja palautetta mahdollisimman erilaisissa ja todenmukaisissa asiakastilanteissa. Paras ja luotettavin tapa oppia ja ylläpitää taitoja on keskustelujen nauhoitukset ja niistä saatu palaute. Hyvä ratkaisu olisi lisätä nauhoitukset osaksi koulutusta ja säännöllistä työnohjausta. Motivoivaa haastattelua ei voi oppia vain tiedollisesti sisäistämällä. 

Motivaatio syntyy ja syttyy ihmisten välisessä vuorovaikutuksessa. Se on kuin hiillos, johon voidaan puhaltaa juuri sopivasti ja oikeaan aikaan, että saadaan aikaan pysyvä liekki. Voi käydä myös niin, että pieneen liekkiin puhalletaan liikaa, alkava kytö sammuu ja saadaan aikaan vain savua ja katkua. Vääränlaisella lähestymistavalla motivaatio voi sammua.

Maria Rakkolainen työskentelee projektikoordinaattorina HelsinkiMissiossa. Kirjoitus pohjautuu hänen väitöstilaisuudessaan 26.8. pitämäänsä lectio praecursoriaan. Väitöskirja käsittelee motivoivan haastattelun toteutumisesta päihdehoidon alkutapaamisissa. Kirja löytyy Tampereen yliopiston sähköisestä julkaisuarkistosta.

Kirjallisuus
Alkoholiongelmaisen hoito (online) Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2015. Haettu 9.8.2016 osoitteesta www.käypähoito.fi
Apodaca, Timothy R. & Longabaugh, Richard. (2009). Mechanisms of change in motivational interviewing: a review and preliminary evaluation of the evidence. Addiction, 104, 705–715.
Bem, Daryl. Self–perception theory. Advances in Experimental Social psychology, 6 (1972): 1–62. 
Dziopa, Fiona & Ahern, Kathy. What Makes a Quality Therapeutic Relationship in Psychiatric/Mental Health Nursing: A Review of the Research Literature. The Internet Journal of Advanced Nursing Practice. Vol. 10 (2008):  1. http://ispub.com/IJANP/10/1/7218. Luettu 25.8.2017.
Festinger, Leon. A theory of cognitive dissonance. Stanford, CA: Stanford University Press, 1957.
Markland, David & Ryan, Richard & Vanessa, Jayne Tobin & Rollnick, Stephen. Motivational interviewing and self-determination theory. Journal of Social and Clinical Psycology, 24 (2005): 6, 811–831.
Miller, William R. Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural psychotherapy, 11 (1983): 7, 147–172. 
Miller, William R. & Baca, Louise M. Two-year follow-up of bibliotherapy and therapist-directed controlled drinking training for problem drinkers. Behavior Therapy, 14 (1983): 441–448.
Miller, William R. & Benefield, Richard, G. & Tonigan, J. Scott. Enhancing motivation for change in problem drinking: A controlled comparison of two therapist styles. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 61 (1993): 455–461.
Miller, William R. & Rollnick, Stephen. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior. New York: Guilford Press, 1991.
Miller, William R. & Rollnick, Stephen. Motivational interviewing: Preparing people for change. (2nd edit). New York: Guilford Press, 2002.
Miller, William R. & Rollnick, Stephen. Motivational interviewing: Helping people change (3rd edit). New York: Guilford Press, 2013.
Miller, William. R. & Rose, Gary. Toward a theory of motivational interviewing. American Psychologist, 64 (2009): 6, 527–537.
Moyers, Theresa B. & Miller, William R. Is low therapist empathy toxic? Psychology of Addictive Behavior, 27 (2013): 3, 878–84.
Project MATCH Research Group. (1998). Matching alcoholism treatments to client heterogeneity: Treatment main effects and matching effects on drinking during treatment. Journal of Studies on Alcohol, 59, 631–639.
Valle, Stephen K. Interpersonal functioning of alcoholism counselors and treatment outcome. Journal of Studies on Alcohol, 42 (1981): 783–790.
Zuckoff, Allan & Gorscak, Bonnie. Finding your Way to change. How the power of motivational interviewing can reveal what you want and help you get there. New York: Guilford Press, 2015. 

Kommentit

Lisää uusi kommentti

Filtered HTML

  • Www-osoitteet ja email-osoitteet muutetaan automaattisesti linkeiksi.
  • Sallitut HTML-tagit: <a> <em> <strong> <cite> <code> <ul> <ol> <li> <dl> <dt> <dd> <i> <b> <p> <h1> <h2> <h3> <h4> <h5> <h6>
  • Rivit ja kappaleet päätetään automaattisesti.

Plain text

  • HTML-merkit ovat kiellettyjä.
  • Www-osoitteet ja email-osoitteet muutetaan automaattisesti linkeiksi.
  • Rivit ja kappaleet päätetään automaattisesti.